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Historia Clinica

Nombre

Fecha de nacimiento

Edad

Sexo

Altura

Peso

Dirección de domicilio

Teléfono | Celular

Motivo de Principal de Consulta

Documento de identidad

Aceptación

He leído la historia clínica y voy a responder con total claridad sin omitir ninguna enfermedad que padezca.

Motivo por el cual visito el consultorio dental

Ha presentado complicaciones.

Si No

En caso de haber padecido indique cuales

¿Está siendo tratado por un médico actualmente?

Si No

Si es su caso indique ¿Para qué enfermedad?

¿Está tomando algún tipo de medicamento?

Si No

Si es su caso indique ¿Cuáles y con qué dosis?

¿Es usted alérgico/a a un medicamento?

Si No

Si es su caso indique ¿Cuáles y con qué dosis?

Expectativas de su tratamiento en el caso de ser estético:

Color dental más blanco Dientes más grandes Dientes más pequeños

En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna. Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.

Epilepsia o Convulsiones

Si No

Tratamiento

Anemia

Si No

Tratamiento

Diabetes

Si No

Tratamiento

Hepatitis

Si No

Tratamiento

Híper o Hipotiroidismo

Si No

Tratamiento

Hipertensión Arterial

Si No

Tratamiento

Angina de pecho

Si No

Tratamiento

Infarto al miocardio

Si No

Tratamiento

Asma

Si No

Tratamiento

Tuberculosis

Si No

Tratamiento

Insuficiencia renal

Si No

Tratamiento

Enfermedades venéreas

Si No

Tratamiento

H.I.V. / SIDA

Si No

Tratamiento

Gastritis

Si No

Tratamiento

Embarazo

Si No

Tratamiento

Menopausia

Si No

Tratamiento

Cáncer

Si No

Tratamiento

Otros

Si No

Tratamiento

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Ganglios

Labios

Señas particulares

Observaciones

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