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Nadie nace odiando a otra persona por el color de su piel o su origen, su sexualidad o su religión. Si pueden aprender a odiar, se les puede enseñar a amar, porque el amor es más natural para el corazón humano que su opuesto. Nelson Mandelas

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Historia Clinica

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Altura

Peso

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Teléfono | Celular

Motivo de Principal de Consulta

Documento de identidad

Aceptación
He leído la historia clínica y voy a responder con total claridad sin omitir ninguna enfermedad que padezca.

Motivo por el cual visito el consultorio dental

Ha presentado complicaciones.
Si No

En caso de haber padecido indique cuales

¿Está siendo tratado por un médico actualmente?
Si No

Si es su caso indique ¿Para qué enfermedad?

¿Está tomando algún tipo de medicamento?
Si No

Si es su caso indique ¿Cuáles y con qué dosis?

¿Es usted alérgico/a a un medicamento?
Si No

Si es su caso indique ¿Cuáles y con qué dosis?

Expectativas de su tratamiento en el caso de ser estético:
Color dental más blanco Dientes más grandes Dientes más pequeños

En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna. Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.

Epilepsia o Convulsiones
Si No

Tratamiento

Anemia
Si No

Tratamiento

Diabetes
Si No

Tratamiento

Hepatitis
Si No

Tratamiento

Híper o Hipotiroidismo
Si No

Tratamiento

Hipertensión Arterial
Si No

Tratamiento

Angina de pecho
Si No

Tratamiento

Infarto al miocardio
Si No

Tratamiento

Asma
Si No

Tratamiento

Tuberculosis
Si No

Tratamiento

Insuficiencia renal
Si No

Tratamiento

Enfermedades venéreas
Si No

Tratamiento

H.I.V. / SIDA
Si No

Tratamiento

Gastritis
Si No

Tratamiento

Embarazo
Si No

Tratamiento

Menopausia
Si No

Tratamiento

Cáncer
Si No

Tratamiento

Otros
Si No

Tratamiento

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Una tarjeta digital es la versión electrónica de la tarjeta de presentación tradicional.

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